西藏旅游身故 保险公司拒赔
2010年9月，郑动甲参加了山东森林旅行社组织的赴成都、新疆、西藏等地14日游旅游团，山东森林旅行社为每位旅客投保了旅客旅游意外伤害保险，阳光人寿保险股份有限公司山东分公司为郑动甲出具了两份《旅游险投保书》及《保险条款》。其中一份《旅游险投保书》记载：保险时间自2010年9月11日零时起至2010年9月20日24时止，旅行路线为成都、新疆、西藏10日；另一份《旅游险投保书》记载：保险时间自2010年9月15日零时起至2010年9月24日24时止，旅行路线为新疆、西藏、成都、九寨10日。两份《旅游险投保书》保险天数均为10天，意外身故保险金额均为8万元，保费均为10元。郑动甲交纳了2份保费，共计20元。
阳光人寿保险股份有限公司山东分公司的《保险条款》记载：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。在本合同有效期内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并因该意外伤害事故直接导致在该事故发生之日起180日内身故的，本公司按本合同保险凭证上所载的意外伤害保险金额给付意外身故保险金。
谁知天有不测风云，人有旦夕祸福。2010年9月20日，投保人郑动甲在西藏旅游期间，因头疼、头晕、呕吐伴神志不清，5个小时后入住当地医院，入院诊断为高原脑水肿、高原昏迷，脑血管意外待排，急性高原肺水肿，肺部感染等。之后不到20天，郑动甲因广泛性蛛网膜下腔出血去世。
料理完亲人的后事，郑动甲的亲属郑一览依据保险合同要求阳光人寿保险股份有限公司山东分公司赔付。阳光人寿保险股份有限公司山东分公司以投保人郑动甲因广泛性蛛网膜下腔出血死亡，非意外伤害事故所致，向投保人郑动甲的家人出具了《不予立案通知书》，拒绝赔付。
高原病不属于意外伤害？
投保人郑动甲在西藏旅游时发生急性高原昏迷、急性高原肺水肿，导致颅内广泛性蛛网膜下腔出血后死亡，是属于保险条款所列免责的“疾病”，还是属于“意外伤害事故”？这成为本案庭审中当事双方争议的焦点之一。
被告辩称，保险界定的“意外事故”中的“意外”与我们通常所说的“意外”是有差别的，保险中的“意外”是指导致人身受到伤害的事故的突发性和不可预料性，而不是指结果的突发性和不可预料性。当地医院病危通知书诊断其为急性高原昏迷、急性高原肺水肿，被保险人整个出险过程未出现意外事故致因，其身故的原因为高原病，不属于保险公司意外伤害保险责任的范围。目前，国内部分保险公司已经开始陆续推出高原病专项保险，这也从另一个侧面证明了高原病不属于旅游人身意外伤害保险。如果环境导致疾病发生，也属于意外伤害的话，那么就可以认为因环境导致的肺炎、感冒等全部可为意外伤害，这样“意外”的定义就可以重新定义了。保险意义上的“意外”是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所导致的伤害，这里的客观事件是不可预料的，而高原病是客观存在的。每个去高原的人都会有高原反应，这是一个客观存在，不是突发事故，所以不属于意外。
原告郑一览则认为，按照《保险条款》第8条第2款规定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接使身体受到伤害，而不是被告所说明的所谓保险界的“意外”概念。投保人郑动甲的离世符合以上条件，应认定为意外身故。高原病在法律意义上是意外伤害的结果，完全符合意外伤害的定义，保险公司应该赔付。
关于投保人郑动甲在保险公司投保旅客旅游意外伤害保险的份数，是本案的另一焦点问题。被告认为，“保险公司提供的旅游险投保单国内旅游保险期限最长为10天，仅从承保日期而言无法涵盖投保人整个旅游期间，所以在投保时用了两张投保单来达到覆盖全程保险的目的，并不是投保了两份保险。”原告郑一览则认为，被告出具两份《旅游险投保书》，郑动甲交纳了两份保险金，应当认定投保人郑动甲购买了两份保险。投保人发病时既在第一份保险合同期间，又在第二份保险合同期间，所以根据合同的约定，被告应赔付原告两份保险。
被告终审再败 赔付16万元
济南市历下区人民法院审理后认为，郑动甲在被告处投保旅客旅游意外伤害保险，被告出具两份《旅游险投保书》及《保险条款》，双方保险合同关系成立，两份《旅游险投保书》及《保险条款》均为有效合同。
根据《旅游险投保书》，投保人郑动甲旅游目的地包括西藏。高原病的发生与发病者身处高原有着必然的联系，即身处高原是高原病发生的客观环境条件，有其特殊性，具有客观事件直接使身体受到的伤害特征。可见，郑动甲的去世符合高原病与客观条件相关联，具有偶发性和突发性特征，不可预知，应当属于意外事故，不属于免责的“疾病”范畴。主审法官闫群说，我国合同法第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”；高原病是意外伤害的结果，而非原因，故投保人郑动甲的去世符合保险条款对“意外伤害”的定义；《保险条款》属格式合同条款，不宜简单采用文字拆解的方式去理解，对被告的辩称合议庭不予采信；被告作为专业保险机构，对去高原地带旅游会发生高原反应，应当事先明示被保险人“高原反应”是否属于免责条款，而被告在其提供的《旅游险投保书》、《保险条款》中对高原反应是否属于免责条款均未加释明，故其应当承担保险责任。
至于投保人郑动甲投保份数问题，法庭认为，被告的辩称不能成为其收取了两份保险金并出具两份《旅游险投保书》的有效说辞，其辩称不能自圆其说，法院不予采信。投保人郑动甲发生保险事故，在其所投保的两份《旅游险投保书》约定的期间内，被告应当按照两份《旅游险投保书》的约定承担保险金赔偿责任。
据此，济南历下法院依法作出判决，被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告郑一览人身意外伤害保险金16万元及利息。宣判后，被告不服提起上诉。2013年6月14日，济南市中级人民法院经审理依法作出终审判决：驳回上诉，维持原判。
据了解，阳光人寿保险股份有限公司山东分公司已于2013年7月5日履行了判决书规定的义务。（文中原告为化名）